Apply for a Couples Retreat | A Friendly Shoulder

Роскошный отдых для пар

Анкета для первичного опроса

Благодарим вас за интерес к программе «Дружелюбный отдых для пар». Эта анкета поможет нам понять ваши отношения, ваши цели, а также любые потребности в плане безопасности или здоровья, чтобы мы могли создать максимально безопасную и благоприятную среду. Пожалуйста, отвечайте честно и максимально подробно, насколько вам комфортно. Оба партнера должны вместе ознакомиться с вопросами. На некоторые вопросы каждый партнер может ответить отдельно.

Полное имя. Партнер А.

Дата рождения мм/дд/гггг. Партнер А.

Электронная почта

Телефон

Полное имя. Партнер Б.

Дата рождения мм/дд/гггг. Партнер Б.

Электронная почта

Телефон

Адрес

Как вы о нас узнали? (от друга, из социальных сетей, от психотерапевта и т. д.):

Вы состоите в браке/помолвлены/встречаетесь/живете вместе/расстались, но работаете над восстановлением отношений/другое?

Что побудило вас обратиться к нам и рассмотреть возможность участия в этом ретрите именно сейчас, на данном этапе ваших отношений?

Каковы ваши три главные цели на этом совместном отдыхе?

По шкале от 1 до 10, насколько вы готовы работать над этими отношениями прямо сейчас? Партнер А

По шкале от 1 до 10, насколько вы готовы работать над этими отношениями прямо сейчас? Партнер Б

Какие основные проблемы или повторяющиеся конфликты возникают в ваших отношениях прямо сейчас?

Если бы вам пришлось назвать одну «ключевую тему» ваших трудностей (например: доверие, общение, эмоциональная дистанция, стиль разрешения конфликтов, предательство в прошлом, близость, воспитание детей, деньги и т. д.), что бы это было?

Как обычно проявляются конфликты между вами? (тихая дистанция, взрывные споры, замыкание в себе, уход и т. д.)

Имелись ли в прошлом случаи эмоционального насилия, физической агрессии, угроз или ощущения опасности в этих отношениях? Если да, пожалуйста, опишите, что, по вашему мнению, важно для нас знать.

Есть ли какие-либо текущие юридические ситуации, запретительные приказы или активные судебные дела с участием кого-либо из партнеров, о которых нам следует знать?

Обращались ли вы когда-либо к терапевту, коучу или консультанту (индивидуально или в паре)? Если да, то что помогло, а что не помогло?

У кого-либо из вас когда-либо диагностировали психическое расстройство (например, депрессию, тревожное расстройство, биполярное расстройство, ПТСР и т. д.)? Если да, пожалуйста, опишите только то, чем вы готовы поделиться, и получаете ли вы в настоящее время поддержку.

Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо психиатрические препараты? Если да, пожалуйста, укажите названия препаратов (если вам это удобно) и оцените, стабильно ли ваше состояние на данный момент.

В течение последнего года кто-либо из партнеров испытывал сильное эмоциональное потрясение, мысли о самоповреждении или мысли о том, что он не хочет жить? Если да, пожалуйста, расскажите нам как можно больше, чтобы мы могли учесть ваши потребности в безопасности и поддержке.

Есть ли какие-либо темы, которые кажутся вам особенно деликатными или потенциально травмирующими (например: прошлые травмы, насилие, измена, зависимость, горе, семейные проблемы)?

Есть ли у кого-либо из вас какие-либо серьезные проблемы со здоровьем, о которых нам следует знать (например: проблемы с сердцем, диабет, эпилепсия, недавние операции, ограничения подвижности и т. д.)?

Есть ли у кого-нибудь из вас аллергия или непереносимость каких-либо продуктов питания? Пожалуйста, уточните (например: орехи, глютен, молочные продукты, морепродукты, соя и т. д.).

Есть ли у кого-нибудь из вас аллергия на что-либо, кроме пищевых продуктов (например, на лекарства, укусы пчел, домашних животных, пыльцу и т. д.)?

Что лучше всего описывает ваш обычный способ питания? (Вы можете выбрать несколько вариантов или добавить своё описание.) – Всеядный (ем всё) – Вегетарианец – Веган / растительная диета – Пескетарианец – Низкоуглеводная / кето-диета – Мясоед – Безглютеновая диета

Есть ли какие-либо продукты, которые вы категорически не едите (по этическим, религиозным или личным причинам)?

Есть ли что-нибудь важное, касающееся вашего уровня энергии, пищеварения или физической выносливости, что нам следует учитывать при планировании мероприятий (прогулки, несложные походы, длительное сидение и т. д.)?

В нашем ретрите мы поддерживаем здоровое меню, в котором нет продуктов животного происхождения. Вы готовы к веганской диете на время ретрита?

Употребляете ли вы в настоящее время алкоголь, психоактивные вещества или рецептурные лекарства таким образом, что это может повлиять на ваше настроение, сон или участие в ретрите? Если да, пожалуйста, кратко опишите это.

Есть ли у вас в настоящее время или в прошлом какие-либо проблемы с зависимостью (алкоголь, наркотики, азартные игры и т. д.), о которых, по вашему мнению, нам важно знать?

Комфортно ли вам в обстановке ретрита, где запрещено употребление алкоголя и уделяется внимание эмоциональному и физическому здоровью?

Насколько комфортно вам участвовать в групповом обсуждении (слушать другие пары и иногда делиться собственным опытом)?

Вы не против мягких, структурированных упражнений, в ходе которых вас и вашего партнера могут попросить откровенно поговорить друг с другом перед группой (никогда не принуждая, всегда с согласия)?

Есть ли у вас какие-либо финансовые вопросы, связанные с участием (планы оплаты, задатки и т. д.), о которых вы хотели бы нам сообщить, чтобы мы могли обсудить варианты?

Контактное лицо на случай чрезвычайной ситуации (человек, который НЕ участвует в ретрите вместе с вами): имя и степень родства.

Номер телефона для связи в экстренных случаях

Есть ли еще что-нибудь, что вы хотели бы сообщить нам о себе, своем партнере или ваших отношениях, прежде чем мы подтвердим ваше участие?

Пожалуйста, пришлите нам фотографию, где вы вдвоём (только для внутреннего использования. Она никогда не будет передана никому и никуда).

Благодарим вас за то, что уделили время заполнению этой анкеты. Вся предоставленная вами информация будет обрабатываться с уважением и конфиденциальностью в рамках безопасности и законодательства. После получения вашей анкеты мы рассмотрим её и свяжемся с вами для обсуждения дальнейших шагов.

Возвращаться